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介護保険関係申請
介護保険関係申請書です。
下記ファイルをご利用ください。
【要介護認定新規（更新・変更）申請書が新しくなりました。】
令和3年2月26日付け老人福祉法施行規則等の一部を改正する省令に基づき、
申請書の記載事項に、医療保険の〈保険者名・保険者番号・被保険者記号－番号－枝番〉
を記載いただくことになりました。
1．被保険者向け
要介護認定
介護保険要介護認定申請をされる方へ (PDFファイル: 111.8KB)
要介護認定新規・更新申請書 (Wordファイル: 38.6KB)
要介護認定新規・更新申請書（記入例） (Wordファイル: 52.9KB)
被保険者証等再交付申請書 (Excelファイル: 32.5KB)
負担限度額認定申請
申請にあたっては、下記ファイルをご利用ください。
1．負担限度額認定申請について（事前確認） (Wordファイル: 19.5KB)
2．令和6年度（R6.8.1～）負担限度額認定申請書、同意書 (Wordファイル: 49.7KB)
5．必要書類チェックリスト (PDFファイル: 320.7KB)
参考リーフレット
食費の負担限度額が変わります (PDFファイル: 134.0KB)
（厚生労働省ホームページより）
その他申請
高額介護（予防）サービス費支給申請書 (PDFファイル: 45.2KB)
※介護保険関係の文書（介護保険証・各種通知など）の宛先を変更する場合、
介護保険料のご案内（送付元：税務課）も一緒に変更となります。
障害者控除対象者認定書交付申請書 (Wordファイル: 19.6KB)
グループホームの入居における家賃の助成について (PDFファイル: 191.5KB)
多度津町認知症対応型共同生活介護事業所家賃負担軽減助成金交付要綱 (PDFファイル: 134.8KB)
多度津町認知症対応型共同生活介護事業所家賃負担軽減申請書 (PDFファイル: 134.0KB)
多度津町認知症対応型共同生活介護事業所家賃負担軽減変更申請書 (PDFファイル: 60.0KB)
被保険者証等再交付申請書 (Excelファイル: 32.5KB)
2．事業者向け
事故報告マニュアル（香川県HPより） (PDFファイル: 250.5KB)
介護保険事業者 事故報告書（香川県HPより） (Excelファイル: 31.7KB)
居宅サービス
居宅サービス計画作成依頼 (Wordファイル: 53.5KB)
居宅サービス計画作成依頼（小規模多機能） (Wordファイル: 59.0KB)
介護サービス計画自己作成届出書 (Wordファイル: 49.5KB)
被保険者が暫定でサービスを利用する場合の流れ[フロー図] (Wordファイル: 33.0KB)
施設入退所
介護保険施設入退所連絡表 (Excelファイル: 37.0KB)
住所地特例対象施設入退所連絡票 (Excelファイル: 33.0KB)
住宅改修
住宅改修に必要な手続きについて (PDFファイル: 96.7KB)
福祉用具購入
「排泄予測支援機器」の取り扱いについて
令和4年4月1日から、特定福祉用具販売の給付対象となる種目に、「排泄予測支援機器」が追加されました。従来の特定福祉用具と取り扱いが異なることから、当該機器の販売に係る給付申請等について、本町における取り扱いを以下のとおりとします。
1．給付申請に必要な書類
通常の特定福祉用具販売の給付申請書類に加え、次の書類を提出してください。
（1）医学的所見がわかる書類（膀胱機能の確認ができる内容であること）
・サービス担当者会議などにおける医師の所見
・介護支援専門員が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
・個別に取得した医師の診断書
・介護認定審査における主治医の意見書
（2）排泄予測支援機器 確認調書 (PDFファイル: 420.9KB)
2．注意事項
（1）給付対象となる利用者や、事業所が事前に確認すべき事項等は、次のア～イの国通知に従ってください。
ア.令和4年3月31日 老高発0331第3号「介護保険の給付対象となる排泄予測支援機器の留意事項について」 (PDFファイル: 143.8KB)
イ.令和4年3月31日 厚労省事務連絡「介護保険制度の福祉用具・住宅改修に係るQ＆Aの送付について」 (PDFファイル: 393.8KB)
（2）認定調査票の調査項目「2－5 排尿」の直近の結果が、「1．介助されていない」又は「4．全介助」の者については、原則として給付しないものとします。
（3）販売前に、一定期間の試用を行うことが望ましいです。
福祉用具貸与 軽度者への例外給付
福祉用具貸与例外給付の取扱いについて (PDFファイル: 373.1KB)
様式1 確認依頼申請書 (PDFファイル: 113.8KB)
多度津町離島介護サービス提供促進事業助成金申請書
助成金申請書（様式第1号） (Wordファイル: 17.7KB)
介護サービス提供確認票（様式第2号） (Wordファイル: 19.0KB)
助成金請求書（様式第4号） (Wordファイル: 18.1KB)
介護保険主治医意見書
主治医意見書作成料請求書（県外） (PDFファイル: 94.1KB)
居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算の判定
介護予防・地域支え合い事業（高齢者福祉サービス）
多度津町おもいやり配食サービス事業利用申請書 (RTFファイル: 208.3KB)
多度津町おもいやり配食サービス事業利用変更・廃止届 (RTFファイル: 186.3KB)
多度津町おもいやりごみ戸別収集事業実施申請書 (Wordファイル: 18.2KB)
多度津町おもいやりごみ戸別収集事業実施異動届 (Wordファイル: 17.4KB)
多度津町おもいやり高齢者緊急通報装置貸与申請書 (RTFファイル: 88.8KB)
多度津町おもいやり高齢者緊急通報装置利用にかかる同意書 (RTFファイル: 57.6KB)
更新日：2024年09月11日