様式第２号（第４条関係）
多度津町おもいやり高齢者緊急通報装置利用にかかる同意書
年　　月　　日
多度津町長　殿

申請者　　住所

　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　
緊急通報装置の利用するにあたり、下記事項を同意いたします。

1.	緊急時の対応のため必要がある場合は、登録された個人情報を町から地域包括支援センター、町消防本部、民生委員、その他高齢者福祉関係機関に提供することに同意します。
2.	緊急通報を発し、受信センターからの確認の電話に応答しない場合は、関係機関職員等への住居内への立ち入りを認めます。
3.	緊急時に、関係機関職員等が住居内に立ち入る場合、住居の一部に破損が生じていても修復責任を問いません。
4.	緊急通報装置に光ケーブル回線を使用している場合は、下記のような障害が生じた場合に、町及び委託業者に対して責任は問いません。
①	停電時は緊急ボタンや相談ボタンが起動しない。
②	定時通報等が正常に通報されない、又は手動での動作確認を行う必要がある。
③	インターネットへの接続スピードが落ちる。
④	電話の音声に雑音が入る。