様式第４号（第６条関係）
多度津町おもいやり高齢者緊急通報装置貸与事業異動届
年　　月　　日
多度津町長　殿
届出者　　住所
　　　 氏名　　　　　　　　　　　印
　　　 電話
　多度津町おもいやり高齢者緊急通報装置貸与事業実施要綱第６条の規定により、下記のとおり届け出ます。
利用者	ふりがな		性別	男　・　女	
	氏名				
	生年月日	

　　　年　　月　　日
	電話	　　　　－	
	住所	多度津町	
異動事項	　住所（転居先等：　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	　中止（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　	
	　停止（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	　その他（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考		
記