様式第1号(第5条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録番号　　　　　　　　　
多度津町おもいやり配食サービス事業利用申請書（兼登録台帳）
利用者情報	 	   	生年月日	年　　　月　　　日	
			連絡先
（電話番号等）		
	住所	〒　　　-　　　　
多度津町	
	介護認定状況	□要支援　　1　　・　　2　　　 □要介護　　1　　・　　2　　・　　3　　・　　4　　・　　5　　　　　　　　　　　有効期間（　　　　年　　　　月　　　　日　　　～　　　　年　　　　月　　　　日　　　）	
	本人の状況及び調理困難な具体的理由		
同居の
家族	氏　名	利用者からみた続柄	生年月日	障害や病気、介護の状況
（該当する場合は記載）	
			年　　　月　　　日		
			年　　　月　　　日		
同居家族が調理困難な理由	□同居家族も障害や病気、高齢のため　　□仕事や家族介護のため不在にしているため
□その他（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用者以外の連絡先	別紙のとおり	開始希望日	年　　　月　　　日
月初～15日の申請：翌月1日より
16日～月末の申請：翌月15日以降	
希望
宅配業者				
配食希望日
希望する曜日の昼食または夕食に○して下さい。	月	火	水	木	金	
	昼食 ・ 夕食	昼食 ・ 夕食	昼食 ・ 夕食	昼食 ・ 夕食	昼食 ・ 夕食	
備考	宅配業者による事前説明時について　　□本人のみ　　□本人以外の立会
（氏名：　　　　  　　  　　利用者との関係：　　　　   　　連絡先：　　　　　　　　　　　）	
多度津町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　日
利用者	（自書もしく
は記名押印）	
申請者
（利用者以外が申請する際に記載）	住所：
氏名：
利用者からみた続柄：
別紙に電話番号を記載しない者は別紙④に記載すること	
上記のとおり、配食サービスの利用を申請します。利用決定に際し、私の介護保険法に規定する要介護認定及び要支援認定の状況及び家族の課税状況について調査・確認されること、申請書の写しを実施団体に送付されること、民生委員に情報提供されることに同意します。
（※町記入欄）
利用の可否	可 ・ 否	認めない理由		
起案年月日	・	 　　　・	係	係長	課長補佐	課長		
決裁年月日	・	 　　　・						
通知年月日	・	 　　　・						

（別紙）　利用者以外の連絡先
１．連絡先の皆様には、連絡をすることがありますので、以下の点についてお伝えください。
①多度津町配食サービスを利用すること
②緊急時や安否確認の際に連絡する可能性があること
２．連絡先に変更のあった場合は、申し出てください

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　日現在
①家族・親族等
	利用者からみた続柄	連絡先
緊急時に連絡のつく電話番号等	優先順位	

				

　

②関係機関

	機関名	連絡先
緊急時に連絡のつく電話番号等	
地域包括支援センター			
居宅介護支援事業所			
かかりつけ医療機関			

③民生委員
地区		氏名		
連絡先
緊急時に連絡のつく電話番号等		

④備考欄