様式第1号(第4条関係)
多度津町おもいやり高齢者緊急通報装置貸与申請書
年　　月　　日　
　多度津町長　殿
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
利用者との続柄　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり、多度津町おもいやり高齢者緊急通報装置貸与事業実施要綱第4条により利用を申請します。	
　	利用者	ふりがな	　	住所	多度津町	　	
		氏名	　				
		生年月日	年　　月　　日　	性別	男・女		
				電話	(0877)　　　　―		
	緊急通報装置の貸与が必要な理由	　		
	電話回線の種類	NTTアナログ回線　・　光ケーブル　・　その他(　　　　　　)		
	　	氏名(印)　	住所	電話番号		
	※近隣の協力員	印　	多度津町	(0877)　　　―		
		印　	多度津町	(0877)　　　―		
	※担当民生委員	印　	多度津町	(0877)　　　―		
	家族の連絡先	本人との関係(　　　　　)	　	　		
		本人との関係(　　　　　)	　	　		
　　　近隣の協力員・担当民生委員の署名・押印をもらってください