事業所指定申請(地域密着型・居宅介護支援)
介護保険における地域密着型サービス事業所及び居宅介護(予防)支援事業所について、本町の指定を受ける場合は下記の様式にて作成・ご提出ください。(提出方法はメール・郵送どちらでも可)
なお、申請・届出に係る添付書類については下記の一覧表を参考にしていただくとともに、過去の提出状況等によっては別途追加書類をお願いする場合がございます。
※介護予防・日常生活支援総合事業の訪問型サービス相当事業及び通所型サービス相当事業の指定については別途掲載ページがございます。
指定申請書(新規・更新・変更・再開・廃止・休止)
指定申請書(共通様式) (Excelファイル: 28.3KB)
添付書類一覧(全事業) (Excelファイル: 30.7KB)
付表・添付書類チェックリスト(地域密着型サービス事業所) (Excelファイル: 223.5KB)
付表・添付書類チェックリスト(介護支援事業所) (Excelファイル: 61.7KB)
指定(更新)申請書の提出時には、付表・添付書類チェックリストも併せて提出ください。
なお、付表については体制等に関する届出・変更届の提出時でも作成依頼をすることがあります。
変更届・再開届・廃止休止届 (Excelファイル: 55.1KB)
参考様式
添付書類一覧(指定申請時・変更申請時) (Excelファイル: 31.0KB)
参考様式1:勤務形態一覧表(サービス種類別)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所) (Excelファイル: 318.0KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能) (Excelファイル: 231.4KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護) (Excelファイル: 231.3KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(看護小規模多機能) (Excelファイル: 232.8KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所) (Excelファイル: 319.2KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居宅介護(予防)支援) (Excelファイル: 114.1KB)
更新日:2023年01月20日