事業所指定申請（地域密着型・居宅介護支援）

介護保険における地域密着型サービス事業所及び居宅介護（予防）支援事業所について、本町の指定を受ける場合は下記の様式にて作成・ご提出ください。（提出方法はメール・郵送どちらでも可）

なお、申請・届出に係る添付書類については下記の一覧表を参考にしていただくとともに、過去の提出状況等によっては別途追加書類をお願いする場合がございます。

※介護予防・日常生活支援総合事業の訪問型サービス相当事業及び通所型サービス相当事業の指定については別途掲載ページがございます。

指定申請書（新規・更新・変更・再開・廃止・休止）

指定（更新）申請書の提出時には、付表・添付書類チェックリストも併せて提出ください。

なお、付表については体制等に関する届出・変更届の提出時でも作成依頼をする場合があります。

事業所指定申請手数料

種別	新規	更新
居宅介護支援事業	20,000円	10,000円
地域密着型サービス事業	20,000円	10,000円
地域密着型介護予防サービス事業 (注意)地域密着型サービス事業指定申請と一体的に行うものは除く。	10,000円	10,000円

特定事業所集中減算に該当する場合は、当該減算に係る判定様式の提出をお願いいたします。

※以下に参考様式を掲載しております。なお、内容を網羅していれば様式は問いません。

高齢者保険課
〒764-8501
香川県仲多度郡多度津町栄町三丁目3番95号
電話番号：0877-33-4488
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