様式第1号(第5条関係)
　
排水設備新設等確認(変更)申請書	受付
　年　　月　　日
第　　　　　号	
　　年　　月　　日　
　　　多度津町長　　　　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は代表者名)　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　次のとおり排水設備新設等の確認を受けたいので申請します。	
申請区分	□排水設備　　　　　　　□水洗便所　新設・増設
　　新設、増設、改築　　　　　　　　くみとり便所改造
□除害施設　　　　　　　　　　　　　浄化槽切替（旧便槽　　個）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（旧浄化槽　個）単独・合併	
設置場所	多度津町	□	自　家　□自　地
□借　家　□借　地	
家屋所有者の承諾	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
土地所有者の承諾	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
汚水区分	　　　　　　上水道　　　　　　　　　　上水道
□一般汚水　　　　　　　　□浴場汚水
　　　　　　井戸水　　　　　　　　　　井戸水	
使用目的	家事・官公署・事務所・店舗・病院・浴場・その他	
工事予定	着工　　　　年　　　月　　　日	完了　　　　年　　　月　　　日	
利用の状況	排水人口　　　　　　人	敷地面積　　　　　　　　　　m2	
指定工事店名	　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　TEL　　	指定工事店番号		
※	1週間前までに提出して下さい。また、提出する際は下記項目及び別紙の注意事項を遵守している場合に受付します。

確認事項
□管の内径に応じた適切な勾配となっている。（内径100mmの場合は勾配2/100以上）
やむを得ず2/100以下となる場合は理由書及び計算書を添付している。
□使用する桝について、管底までの深さに応じて適切な径を選定している。
□汚水配管は外部に露出していない。（地中埋設になっている）
露出している場合は適切に防護している。（防護方法：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　※防護方法については事前に担当職員と協議の上、記載してください。
□本工事の設計は「排水設備工事責任技術者講習用テキスト」に遵守した内容となっている。

注意事項
※下記1～5の書類を添付すること
1　工事設計書　　使用材料、単価及び金額を記載すること。
2　位置図　　申請地及び隣接地を表示すること。
3　平面図　　縮尺300分の1以上とし、次の事項を記載すること。ただし、土地が広いときは、その縮尺を600分の1まで小さくすることができる。
　ア　道路、境界及び公共下水道の施設の位置
　イ　申請地内にある建築物及び水道、井戸、炊事場、浴室、水洗便所、その他汚水を排除する施設の配置
　ウ　排水管の配置、形状、寸法、材質、数量及び勾配
　エ　ます又はマンホールの位置、形状、寸法、材質及び深さ
　オ　除害施設、ポンプ施設及び防臭装置等の位置
　カ　他人の排水設備を使用するときはその位置
　キ　その他下水の排除の状況を明らかにするために必要な事項
4　配管設計図は、縮尺50分の1以上とし、排水管渠及び付属装置の構造、能力、形状、寸法等を表示する。
5　他人の土地又は排水設備等を使用しようとするときは、その者の同意書を添付すること。
6　工事許可後の変更については、あらかじめ書面により届け出て、町長の確認を受けること。なお、
排水設備等の構造に影響を及ぼすおそれのない変更については、事前に町長に届け出ること。
7　工事完了後、申請内容と相違が発覚した場合は、業者負担により改善すること。