様式第5号(第8条関係)
　
排水設備等完了届兼工事検査申請書
　
　　年　　月　　日　
　　多度津町長　　　　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　次のとおり工事が完了したので検査を申請します。
　	
届出区分	一般排水設備	□新設　□増設　□改築　□その他	
	水洗便所	□新設　□増設　□改築　□浄化槽切替	
設置場所	　多度津町	
着工年月日	　年　月　日	完了予定期限	　年　月　日	完了年月日	　年　月　日	
指定工事店	　	
備考	確認番号　第　　　　号
　
　
　	
　※太枠内のみ記入し、工事完了後5日以内に提出してください。
検査表	
検査結果	□合格　□不合格	工事費	　	
検査事項	検査年月日	　　　　年　　月　　日	
	検査員氏名	印　	
	その他	　	
決裁	課長	　
	補佐	　	係長	　	係