様式第1号(第5条関係)
　
排水設備新設等確認(変更)申請書	受付
　年　　月　　日
第　　　　　号	
　　年　　月　　日　
　　　多度津町長　　　　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人の場合は代表者名)　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　次のとおり排水設備新設等の確認を受けたいので申請します。	
申請区分	□排水設備　　　　　　　□水洗便所　新設・増設
　　新設、増設、改築　　　　　　　　くみとり便所改造
□除害施設　　　　　　　　　　　　　浄化槽切替（旧便槽　　個）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（旧浄化槽　個）単独・合併	
設置場所	多度津町	□	自　家　□自　地
□借　家　□借　地	
家屋所有者の承諾	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
土地所有者の承諾	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
汚水区分	　　　　　　上水道　　　　　　　　　　上水道
□一般汚水　　　　　　　　□浴場汚水
　　　　　　井戸水　　　　　　　　　　井戸水	
使用目的	家事・官公署・事務所・店舗・病院・浴場・その他	
工事予定	着工　　　　年　　　月　　　日	完了　　　　年　　　月　　　日	
利用の状況	排水人口　　　　　　人	敷地面積　　　　　　　　　　m2	
指定工事店名	　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　TEL　　	指定工事店番号		
資金区分	□奨励金（交付期限　　年　月　日）　□融資金　□助成金　□助成なし
　　（貯金額　　　　　　　　　円）	
　※　上記のみ記入して下さい。1週間前までに提出して下さい。
決裁	課長	補佐	係長	係	奨励金	円	
	　	　	　	　	融資金	円	
					助成金	円	
確認年月日及び番号	　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号　	
処理分区名		供用開始年月日	年　月　日	

注意事項
※下記1～5の書類を添付すること
1　工事設計書　　使用材料、単価及び金額を記載すること。
2　位置図　　申請地及び隣接地を表示すること。
3　平面図　　縮尺300分の1以上とし、次の事項を記載すること。ただし、土地が広いときは、その縮尺を600分の1まで小さくすることができる。
　ア　道路、境界及び公共下水道の施設の位置
　イ　申請地内にある建築物及び水道、井戸、炊事場、浴室、水洗便所、その他汚水を排除する施設の配置
　ウ　排水管の配置、形状、寸法、材質、数量及び勾配
　エ　ます又はマンホールの位置、形状、寸法、材質及び深さ
　オ　除害施設、ポンプ施設及び防臭装置等の位置
　カ　他人の排水設備を使用するときはその位置
　キ　その他下水の排除の状況を明らかにするために必要な事項
4　配管設計図は、縮尺50分の1以上とし、排水管渠及び付属装置の構造、能力、形状、寸法等を表示する。
5　他人の土地又は排水設備等を使用しようとするときは、その者の同意書を添付すること。
6　工事許可後の変更については、あらかじめ書面により届け出て、町長の確認を受けること。なお、
排水設備等の構造に影響を及ぼすおそれのない変更については、事前に町長に届け出ること。
7　工事完了後、申請内容と相違が発覚した場合は、業者負担により改善すること。

記載例

式第1号(第5条関係)
　
排水設備新設等確認(変更)申請書	受付
年　　月　　日
第　　　　　号	
　　令和○年○月○日　
　　　多度津町長　丸尾　幸雄　　殿
申請者　住所　香川県仲多度郡多度津町栄町一丁目１番９１号
氏名　多度津　太郎　　　　印　
(法人の場合は代表者)　　　　　　　　　　　　
電話　０８７７－３３－１１１２
　　　次のとおり排水設備新設等の確認を受けたいので申請します。	
申請区分	■排水設備　　　　　　　■水洗便所　新設・増設
　　　新設、増設、改築　　　　　　　くみとり便所改造
□除害施設　　　　　　　　　　　　　浄化槽切替（旧便槽　　個）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（旧浄化槽　個）単独・合併	
設置場所	多度津町　栄町一丁目９７番１（※土地地番を記入）	■自　家　■自　地
□借　家　□借　地	
家屋所有者の承諾	住所　多度津町栄町一丁目１番９１号	
	氏名　多度津　太郎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
土地所有者の承諾	住所　多度津町栄町一丁目１番９１号	
	氏名　多度津　次郎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
汚水区分	　　　　　　上水道　　　　　　　　　　上水道
■一般汚水　　　　　　　　□浴場汚水
　　　　　　井戸水　　　　　　　　　　井戸水	
使用目的	家事、官公署、事務所、店舗、病院、浴場、その他	
工事予定	着工　令和○年○月○日	完了　令和○年○月○日	
利用の状況	排水人口　　　５　　人	敷地面積　１，０００　　　　　　㎡	
指定工事店名	株式会社○○設備　担当者　○○
　　　　　　　　　TEL ○○-○○○○	指定工事店番号	　○○○	
資金区分	□奨励金（交付期限　　年　月　日）　□融資金　□助成金　□助成なし
　　（貯金額　　　　　　　　　円）	
　※　上記のみ記入して下さい。1週間前までに提出して下さい。
決裁	課長	補佐	係長	係	奨励金	円	
	　	　	　	　	融資金	円	
					助成金	円	
確認年月日及び番号	　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号　	
処理分区名		供用開始年月日