様式第２号（第４条関係）
多度津町おもいやりＳＯＳネットワーク事前登録届出書
　年　　　月　　　日

多度津町長　殿
　　
届出人（本人・家族）　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象者との続柄

以下のとおり、多度津町おもいやりＳＯＳネットワークに事前登録し、多度津町が警察署に登録情報を提供すること、行方不明時には捜索協力機関へ情報提供することについて同意します。

対象者	ふりがな
氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男　・　女	
	住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　）　　	
	生年月日	Ｍ・Ｔ・Ｓ　　　　　年　　　　月　　　　日　（　　　　歳）	
	家族構成	氏名　　　　　　　　　　（　　　歳）続柄（　　　　　　）　同居　・　別居
氏名　　　　　　　　　　（　　　歳）続柄（　　　　　　）　同居　・　別居
氏名　　　　　　　　　　（　　　歳）続柄（　　　　　　）　同居　・　別居	
	介護保険	□要介護（　　　）□要支援（　　　）　□非該当　　□未申請
ケアマネジャー　事業所名（　　　　　　　　　　　　　）担当者（　　　　　）
電話番号　　　　　（　　　）	
	過去に行方不明になった事が	□ある　（　　　　回）　以前発見された場所（　　　　　　　　　　　　　　）
□ない	
	
特徴

※本人の特徴がわかる写真を添付してください。	身長　　　　　　cm　　　　体重　　　　　　㎏
体型：太め　・　中肉　・　痩せ型　・　その他特徴（　　　　　　　　　　）
髪型：
帽子：無・有（特徴：　　　　　　）　　メガネ：無・有（特徴：　　　　　　　）
歯：　　　　　　　　　　　　　　髭：
その他特記事項（出身地・前住所・旧姓・行きつけの場所・注意事項など）

連絡先	氏名		
	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）	
	氏名		
	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）