様式第4号(第9条関係）
多度津町おもいやり配食サービス事業利用変更・廃止届
多度津町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
配食サービスについて、下記のとおり利用を変更・廃止したいので、届け出ます。
利用者	（自書もしくは記名押印）	
申請者
（利用者以外が申請する際に記載）	住所：
氏名：
利用者からみた続柄：
連絡先：	

記
利用者			生年月日	年　　　月　　　日	
届出事由の発生年月日	年　　　　月　　　　日（　　　）	
変更内容		変更前	変更後	
	利用者情報	氏名			
		連絡先			
		住所	多度津町	多度津町	
		認定状況			
	利用者以外の連絡先		別紙のとおり	
	配食日
週3日まで。1日のうち昼食または夕食を選択する	月	火	水	木	金	月	火	水	木	金	
		昼食
夕食	昼食
夕食	昼食
夕食	昼食
夕食	昼食
夕食	昼食
夕食	昼食
夕食	昼食
夕食	昼食
夕食	昼食
夕食	
	宅配業者			
	その他			
廃止
理由	□死　亡　　□転　出　　□長期入院　　□施設入所　
□その他（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考		
（※町記入欄）	
起案年月日	・　　　　　・	係	係長	課長補佐	課長	
決裁年月日	・　　　　　・					
通知年月日	・　　　　　・					

（別紙）　利用者以外の連絡先
１．連絡先の皆様には、連絡をすることがありますので、以下の点についてお伝えください。
①多度津町配食サービスを利用すること
②緊急時や安否確認の際に連絡する可能性があること
２．連絡先に変更のあった場合は、申し出てください

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　日現在
①家族・親族等
	利用者からみた続柄	連絡先
緊急時に連絡のつく電話番号等	優先順位	

				

　

②関係機関
	機関名	連絡先
緊急時に連絡のつく電話番号等	
地域包括支援センター			
居宅介護支援事業所			
かかりつけ医療機関			

③民生委員
地区		氏名		
連絡先
緊急時に連絡のつく電話番号等		

④備考欄