様式第6号(第9条関係)
証明願	
氏名、名称又は施設の名称	　　	
住所
居所　　の表示
施設の場所	変更前	　多度津町　　	
	変更後	　多度津町　　	
住居表示の変更年月日	年　　　月　　　日	
　　住居表示に関する法律第3条第1項及び第2項の規定に基づき、上記のとおり住居表示の変更があったことを証明願います。
年　　月　　日　　　　　　
　　多度津町長　殿
　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　	
　証明第　　　号
　　上記のとおり相違ないことを証明する。
　　年　　月　　日　　　　
多度津町長　　　　　　　　印