水　　　色

様式第6号
　印鑑登録証明書交付申請書

年　　月　　日　　

　　　多度津町長　様

申請者　　1.本人　　　２.代理人

　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記の者の印鑑登録証明書を　　　　通交付して下さい。

登録者	住所	香川県仲多度郡多度津町（大字）	
	氏名	　

	世帯主	　	
	生年月日		　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
登録番号	　　　　　　No.　　　　　　　　　　　　　　　　	
　注意　　1　証明書の交付申請に当たっては、必ず印鑑登録証を提示して下さい。
　　　　　　　(代理人でも委任の旨を証する書面は不要です。)
　　　　　2　実印はいりません。

本人確認　免・個・住カ・保・聞・他（　　　）