様式第３の１号（第５条関係）
								年　月　日　　	
	多度津町長　殿					※就業者用				
							所在地					
							事業者名				
							代表者名　				
							電話番号				
							担当者					
												
就業証明書（テレワークに関する要件用）	

	下記のとおり相違ないことを証明します。			
												
	記	
												
	勤務者名	　	
	勤務者住所
（移住前）	　	
	勤務者住所
（移住後）	　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
	勤務先部署の
所在地	　	
	勤務先電話番号	　	
	移住の意思	当該勤務者の移住は、所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む。）によるものではない	
	就業形態	週20時間以上のテレワーク　　　□該当する　□該当しない	
	交付金による
資金提供	当該勤務者に地域未来交付金（デジタル実装型）又はその前歴事業による資金提供をしていない	
	多度津町東京圏移住支援事業補助金に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、多度津町の求めに応じて、香川県及び多度津町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。	

様式第３の２号（第５条関係）
								年　月　日　　	
	多度津町長　殿					※個人事業主・フリーランス用　	
								
							申請者				
							居住地				

												
就業証明書（テレワークに関する要件用）	

	下記のとおり相違ないことを証明します。			
												
	記	
												
	就労開始日	年　　　　月　　　　日　	
	就労時間
（固定就労の場合）	合計時間　	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　時間
　（うち休憩時間　　　分）	
		就労日数	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　　日	
		平日　　　時　　　分　　～　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）
土曜　　　時　　　分　　～　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）
日祝　　　時　　　分　　～　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）	
	就労時間
（変則就労の場合）	合計時間　	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　時間
　（うち休憩時間　　　分）	
		就労日数	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　　日	
		主な就労時間帯	時　　　分　～　　　時　　　分
　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労実績
（直近３カ月）	　　年　　月
　日/月、　　時間/月	　年　　月
　日/月、　　時間/月	　年　　月
　日/月、　　時間/月	
	特記事項（備考）	　	
	※別途、業務委託契約書等、開業届の写し、申請前３か月間において当該テレワーク業務の実態（収入）が確認できる書類等を添付ください。