様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日

多度津町長　様

（申請者）
住所：
団体名：                       
代表者名：　　　　　　　　　　　　
連絡先：

　　　年度多度津町空き家等を活用した地域創生事業補助金交付申請書

多度津町空き家等を活用した地域創生事業補助金交付要綱第７条の規定により、補助金の交付を下記のとおり申請します。

記

１　事業名

２　事業の内容
　　別紙１（事業計画書）、別紙２（事業予算書）及び別紙３（団体調書）のとおり

３　補助金交付申請額
　　
金　　　　　　　　　　円

※「補助金交付申請額」は、補助対象経費の合計額に３分の２を乗じて得た額（１，０００円未満の端数があるときは、これを切り捨てるものとする。）とし、１００万円を上限とする。ただし、体験活動及びPR活動等に要するものについては、５０万円を上限とする。

　　

様式第1号別紙１
事業計画書

　事業の概要
事業名		
事業実施団体		
事業実施予定期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
事業の趣旨・目的		
事業の概要

	１　事業内容

	
	２　事業の成果目標

	
	３　事業後の展望

	
　注　この事業計画書には、事業の内容を記した企画書、予定表、空き家改修等の場合は事前写真等参考資料を添付してください。

様式第1号別紙２
事業予算書
１　収入
                                                           　　　　 　　（単位：円）
項目	予算額	内訳説明	
			
町補助金			
自己資金			
その他			

合計			

２　支出
                                                           　　　　　　（単位：円）
項目	予算額	内訳説明	

			

			

			

合計			

注　項目は、必要に応じて変更し、記入してください。

様式第1号別紙３
団体調書

団体名		
代表者名		
代表者住所	〒

連絡先		
会員数	　　　　　　　　　人	
団体の目的		
主な活動内容

	
　注　規約、会則、役員名簿等がある場合は、その写しを添付してください。
　
様式第４号（第９条関係）

年　　月　　日

多度津町長　　様

（申請者）
住所：
団体名：                       
代表者名：　　　　　　　　　　　　
連絡先：

　　　年度多度津町空き家等を活用した地域創生事業変更承認申請書

　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号をもって交付決定通知があった上記の補助事業の内容を次のとおり変更したいので、多度津町空き家等を活用した地域創生事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により、承認を申請します。

記

１　変更の理由

２　変更の内容
　　

３　変更後の補助事業に要する経費等
　①　補助事業に要する経費（総事業費）　　金　　　　　　　　　　円
　②　補助対象経費　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　③　変更後補助金交付申請額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　④　既交付決定額　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

注　変更後の事業費の内訳を示す資料を添付してください。

様式第５号（第１０条関係）

年　　月　　日

多度津町長　　様

（申請者）
住所：
団体名：                       
代表者名：　　　　　　　　　　　　
連絡先：

　　　　年度多度津町空き家等を活用した地域創生事業中止（廃止）承認申請書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号をもって交付決定通知があった上記の補助事業を次のとおり中止（廃止）したいので、多度津町空き家等を活用した地域創生事業補助金交付要綱第１０条の規定により、承認を申請します。

記

１　中止（廃止）の理由

２　中止の期間（廃止の時期）

３　中止（廃止）までの補助事業に要した経費等
　①　補助事業に要した経費（総事業費）　　金　　　　　　　　　　円
　②　補助対象経費　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　③　補助金交付申請額　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

注　中止（廃止）までの事業費の内訳を示す資料を添付してください。

様式第６号（第１２条関係）

年　　月　　日

多度津町長　　様

（申請者）
住所：
団体名：                       
代表者名：　　　　　　　　　　　　
連絡先：

　　　年度多度津町空き家等を活用した地域創生事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号をもって（変更）交付決定通知を受けた上記の補助事業を完了(廃止)しましたので、多度津町空き家等を活用した地域創生事業補助金交付要綱第１２条の規定により、次のとおり報告します。

記

１　補助事業の実績
　　別紙１（事業実績書）及び別紙２（事業決算書）のとおり

２　補助事業に要した経費等
　①　補助事業に要した経費（総事業費）　　金　　　　　　　　　　円
　②　補助対象経費　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

様式第６号別紙１
事業実績書
　補助事業の実施状況
事業名		
事業実施団体		
事業実施期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
事業の実績等
	１　事業の実績

	
	２　事業の成果

	
	３　今後の展望

	
注　この事業実績書には、補助事業の実施状況が確認できる資料（写真、ポスター、パンフレット、参加者名簿等）を添付してください。
様式第６号別紙２
事業決算書
１　収入
                                                           　　　　　 　　（単位：円）
項目	予算額	決算額	内訳説明	
町補助金				
自己資金				
その他				

合計				

２　支出
                                                          　　　　　　　　（単位：円）
項目	予算額	決算額	内訳説明	

				

				

				
				
合計				

注１　項目は、必要に応じて変更してください。
２　補助対象経費に係る支出を証する書類を添付してくださ

様式第８号（第１３条関係）

年　　月　　日

多度津町長　様

（申請者）
住所：
団体名：                       
代表者名：　　　　　　　　　　　　
連絡先：

　　　年度多度津町空き家等を活用した地域創生事業補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　号をもって額の確定通知のあった上記補助金について、多度津町空き家等を活用した地域創生事業補助金交付要綱第１３条第２項の規定により、次のとおり請求します。

　　金　　　　　　　　円也

振込先金　融
機　関	銀行　　　　　　（支）店　	
	預金種目	当座
□	普通
□	口座番号										
	(フリガナ)口座名義		

（注）　１　預金口座のある金融機関の店舗名、口座番号及び口座名義を記載してください。　なお、預金種目欄にあっては、該当する預金種目の□の箇所にレ印を付してください。
２　請求者と受領者が委任により異なる場合は、受領権限についての委任状を添付してください。

※押印を省略する場合は、記入してください。
発行責任者		
担当者		
連絡先