様式第１号（第５条関係）								
多度津町長　様									
							　　年　　月　　日	
多度津町東京圏移住支援事業補助金交付申請書	
											
　多度津町東京圏移住支援事業補助金交付要綱第５条第１項の規定に基づき、移住支援金の交付を申請します。	
１　申請者欄									
ふりがな	　	生年月日	
氏名		　　　　年　　月　　日	
住所	〒	電話番号	　	
メールアドレス	　	
											
２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）				
世帯区分	　	単身世帯	　	２人以上の世帯			
２人以上世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	左記の家族の人数のうち18歳未満の者の人数	人	
移住支援金
の種類		就業
（一般）		就業
（専門人材）		テレワーク		関係人口		起業	
３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※				
別紙１「多度津町東京圏移住支援事業補助金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について	　	Ａ 誓約する。	　	Ｂ 誓約しない。	
別紙２「多度津町東京圏移住支援事業補助金交付に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	　	Ａ 同意する。	　	Ｂ 同意しない。	
申請日から５年以上継続して多度津町に居住し、かつ、就業又は起業する意思について	　	Ａ 意思がある。	　	Ｂ 意思がない。	
(就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、就業・起業する意思について		Ａ 意思がある。		Ｂ 意思がない。	
(テレワークの場合のみ記載）
多度津町への移住の意思について		Ａ 自己の意思であ
　 る		Ｂ 所属からの命令
である	
(関係人口の場合のみ記載）
【支給対象者となる関係人口要件】に該当する。		Ａ 該当する		Ｂ　該当しない	
(関係人口の場合のみ記載）
【地域の労働力及び担い手確保の要件】に該当する。		Ａ 該当する		Ｂ　該当しない	
※　各種確認事項のＢに○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。	
４　移住元の住所									
住所	〒				
５（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への在勤履歴※５年以上の在勤履歴を記載	
期間（年月日～年月日）	就業先名称	就業先所在地	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
※東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象とならない場合があります。（移住元の勤務先を辞職後、住民票を移すまでの間に、東京23区外であって移住先とは異なる都道府県において雇用保険の被保険者として雇用されていた者は原則として要件を満たしません。）	

	
６（東京23区内の大学等への通学者に該当する場合のみ記載）東京23区への通学履歴	
期間（年月日～年月日）	通学先名称	通学先所在地	

			
７（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況	
勤務先部署		
所在地	〒

勤務先部署に行く頻度	週 ・ 月 ・ 年　　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他
（　　　　 　　　　）	
勤務先部署からの通勤手当の支給の有無	有　・　無	

様式第1号　別紙１（第５条関係）

多度津町東京圏移住支援事業補助金の交付申請に関する誓約事項

１　多度津町東京圏移住支援事業補助金に関する報告及び立入調査について、多度津町から求められた場合には、それに応じます。

２　移住支援金対象者を含む全ての世帯員は、暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではありません。

３　以下の場合には、多度津町東京圏移住支援事業補助金交付要綱に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。

（１）移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額

（２）移住支援金の申請日から３年未満に県外の市区町村に転出した場合：全額

（３）（就業の場合）移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額

（４）多度津町東京圏移住支援事業補助金交付要綱及び起業等スタートアップ支援補助金（地域課題解決型）交付要領に基づく交付決定を取り消された場合：全額

（５）移住支援金の申請日から３年以上５年以内に県外の市区町村に転出した場合：半額

４　移住支援金の返還要件の確認のため、多度津町が必要な住民基本台帳情報等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関に求める・提供することに同意します。

５　移住支援金の支給を受けた後に実施される多度津町からの確認により、現況の報告を求められた場
合には、それに応じます。
※	報告の求めに応じないことをもって、当該支援金の支給対象から除くことはいたしませんが、担
当課より詳細な資料の提供やヒアリング等を依頼させていただきます。

様式第1号　別紙２（第５条関係）

多度津町東京圏移住支援事業補助金交付に係る個人情報の取扱い

　香川県及び多度津町は、多度津町東京圏移住支援事業補助金の交付に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)、多度津町個人情報保護法施行条例(令和５年多度津町条例第１号)及び関係法令の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、香川県及び多度津町は、当該個人情報について、他の都道府県及び香川県内の各市町において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村、その他関係機関に提供し、又は確認する場合があります。