様式第1号(第7条関係)
(表面)

多度津町離島救急患者輸送費補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　多度津町長　　　　殿

申請書　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり補助金の交付を申請します。
1　発生年月日	　　　　　　年　　月　　日(　　曜日)	
2　発生場所	　	
3　発生時刻	　　現場　　時　　分　　　収容　　時　　分	
4　事故、急病の種類	水難　急病　一般負傷　労働災害　その他(　　　　)	
5　事故又は病状の概要	　	
6　収容先	　	
7　補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
8　患者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　(年齢　　　　歳)
職業
申請者との続柄	

(裏面)
証明書	
　表面のとおり、	救急患者である

救急輸送した	ことを証明する。	

　　　　　　年　　月　　日

(証明者)　消防長又は医療機関　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

※多度津町消防本部で搬送された場合、証明は不要です。	

※患者が住民登録されてなく、両島民の親族の場合

証明書

　下記のとおり、親族であることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

地区民生委員　氏名　　　　　　　　　　印　

　患者名

　親族者　　　　住所

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(年齢　　　　歳)

　　　　　　　　患者との続柄