様式第９号（第１１条関係）

年　　月　　日

多度津町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　
電話番号（　　　　）　　　　－　　　　　

　　　　年度多度津町移住促進家賃補助金精算払請求書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　号で補助金の額の確定通知のあった　　　　年度多度津町移住促進家賃補助金の精算払を受けたいので、多度津町移住促進家賃補助金交付要綱第１１条第２項の規定により、下記のとおり請求します。

１　請求金額　　　金　　　　　千円

２　指定金融機関
金融機関名	　　　　　　　　　　　銀行・信金　　　　本店
　　　　　　　　　　　労金・信組　　　　支店
　　　　　　　　　　　農協・漁協　　　　支所	
口座種別	普通　　・　　当座	
口座番号	
	
口座名義人	（フリガナ）