年　　月　　日

耐震診断報告書（多度津町空き家改修補助金）

多度津町長　　　　　　　　様

耐震診断技術者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
資格　　（　　　）建築士　　　　　　　　
登録番号　　（　　　）登録第（　　　）号　　

事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日に実施した下記空き家の耐震診断の結果について、関係図書を添えて報告します。この関係図書の記載事項については、現地と照合しており、事実に相違ありません。

記

空き家の用途	□ 一戸建ての住宅　　　　　　　　　□ 併用住宅	
空き家所在地		
診断結果