年　　月　　日

耐震改修工事等結果報告書（多度津町空き家改修補助金）

多度津町長　　　　　　　　様

耐震診断技術者　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
資格　　（　　　）建築士　　　　　　　　
登録番号　　（　　　）登録第（　　　）号　　

事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日に実施した下記対象空き家の耐震改修工事等の結果について、関係図書を添えて報告します。この関係図書の記載事項については、現地と照合しており、事実に相違ないことを申し上げます。

記

活用後の用途	□ 一戸建ての住宅　　　　　　　　　□ 併用住宅	
空き家所在地		
実施した工事	□ 耐震改修工事　　　　　　　　　　□ 簡易耐震改修工事	
　改修工事後の構造耐力