年　　月　　日

建築基準法の適合状況調査結果報告書（多度津町空き家改修補助金）

多度津町長　　　　　　　　様

確認実施者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
資格　　（　　　）建築士　　　　　　　　
登録番号　　（　　　）登録第（　　　）号　　

事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

対象空き家に関する建築基準法の適合状況について、以下のとおり報告いたします。不適合
となった事項については、下記の方法により、工事完了時までに是正いたします。なお、報告
内容については、現地と照合しており、事実に相違ないことを申し上げます。

記

１　対象空き家について
活用後の用途	□ 一戸建ての住宅　　　　　　　　□ 併用住宅	
空き家所在地		
建築時期	年　　月建築	

２　主な規定の適合状況について
※建築基準法に基づく主な規定（都市計画区域外の地域は、第20条の規定のみ確認すること）
第20条　構造耐力	　□　適合　　　□不適合　　　
□　既存不適格
□（１）S56.6.1以降に工事に着手した住宅
□（２）耐震診断の結果、耐震性あり
　　　　→住宅耐震補助の活用　□有　□無
　　□（３）耐震改修により耐震性を確保済
　　　　　　→住宅耐震補助の活用　□有　□無
　　  □（４）耐震性不明　	
第43条　敷地等と道路との関係	　□　適合　　　□不適合　　　□　既存不適格	
第44条　道路内の建築制限	　□　適合　　　□不適合　　　□　既存不適格	
第52条　容積率	　□　適合　　　□不適合　　　□　既存不適格	
第53条　建ぺい率	　□　適合　　　□不適合　　　□　既存不適格	
第55条　建築物の高さ	　□　適合　　　□不適合　　　□　既存不適格	
第56条　建築物の各部分の高さ	　□　適合　　　□不適合　　　□　既存不適格	

３　不適合箇所の是正方法について
不適合の場合
の是正方法	

注１：第20条構造耐力の確認において既存不適格の場合、（１）のケースについては、登記簿謄本の写しや検査済証の写しなど、建物の建築時期が確認できる書類を、（２）のケースについては、耐震診断報告書の写しを（３）のケースについては、耐震診断報告書、補強計画計算書、設計図書、耐震改修工事結果報告書、工事写真、工事請負契約書、工事代金の領収書を添付してください。
注２：（２）、（３）の場合において、過去に耐震診断、耐震改修工事に関する補助金を活用
している場合にあっては、上記書類の添付は不要です。