様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　
多度津町長　殿　　　　　　　　　
住所
商号又は名称
代表者職氏名　　        　　　　　　　
電話番号
多度津町ふるさと納税推進事業参加承認申請書

　多度津町ふるさと納税推進事業実施要領第６条の規定により、次の地元特産品等をふるさと納税の返礼品として提案し、事業への参加承認を申請します。
なお審査において、在住状況確認及び納税状況確認のため、在住に関する情報及び多度津町税の納税状況に関する情報を町が確認することに同意します。
また個人情報の取扱いについては、多度津町ふるさと納税推進事業実施要領第１６条の規定を遵守することを誓約いたします。

参加申込区分	□新規　　　　□継続	
返礼品として提案する地元特産品等名	

地元特産品等の内容及びＰＲ	※品名、規格、数量等

	
負担金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円相当	
地元特産品等の市場価格
（※市場に流通していない場合は、流通させた場合の価格を記載）	
地元特産品等の価格総額　　　　　　　円

内訳ア　地元特産品等の価格　　　　　円
　　　（セット品の場合は合算した価格）

　　イ　消費税等　　　　　　　　　　円

※参考送料：　　　　　　　　　　　　円（東京へ発送する場合の送料を記載）
　　	
発送可能な時期・数量など	
□通年

□時期限定（　　月頃から　　月頃まで）

□数量限定（　　　　　　　　個まで）

□その他（　　　　　　　　　　　　）
	
配送・発送業務を委託する場合はその委託先	

	
協力するパートナー事業者名	

	
連絡先	担当部署	　
	
	担当者	役職	　
	氏名	　	
	電話番号	　
	
	FAX番号	　
	
	E-mail	　
	
添付書類	
(1) 地元特産品等の紹介文書及び写真（データは承認後提出）
(2) その他町長が必要と認める書類