様式第４号（第９条関係）
年　　月　　日　
多度津町長　殿　　　　　　　　　
住所
商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　
電話番号
多度津町ふるさと納税推進事業参加辞退届出書

　多度津町ふるさと納税推進事業実施要領第９条の規定により、多度津町ふるさと納税推進事業への参加承認を辞退します。

今回届け出を行う返礼品の承認番号及び名称	承認番号	返礼品名称	
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辞退の理由		
連絡先	担当部署	　
	
	担当者	役職		氏名	
　	
	電話番号	　
	
	FAX番号	　
	
	E-mail