様式第５号（第６条関係）

年　　月　　日

　多度津町長　様

　　　　　　指定公金事務取扱者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者

指定公金事務取扱者一部委託承認申出書

　　公金事務の一部を委託したいので、地方自治法第２４３条の２第５項の規定により、下記のとおり申し出ます。

記

委託先の名称
及び代表者氏名		
委託先の事務所の所在地		
委託する公金事務