様式第４号（第５条関係）

年　　月　　日

　多度津町長　様

　　　　　　指定公金事務取扱者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者

指定公金事務取扱者変更届出書

　地方自治法第２４３条の２第３項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

１　変更する事項
□	　名称
変更前		
変更後		

□	　住所又は事務所の所在地
変更前		
変更後		

２　変更年月日　　　　　　年　　月　　日