様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

　多度津町長　様

申出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者

指定公金事務取扱者指定申出書

地方自治法第２４３条の２第１項の規定による指定を受けたいので、下記のとおり申し出ます。

記

名　　称		
住所又は事務所の所在地		
委託を受ける公金事務		
担当者氏名及び連絡先