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たどつ や~い 多度津町 TADOTSU TOWN

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介護保険関係申請

介護保険関係申請書です。
下記ファイルをご利用ください。

 

1.被保険者向け

・要介護認定
介護保険要介護認定申請をされる方へ(PDF:93KB)
要介護認定新規・更新申請書(WORD:70KB)

要介護認定新規・更新申請書(記入例)(WORD:65KB)
要介護認定変更申請書(様式)(WORD:69KB)

 

・負担限度額認定申請

負担限度額認定申請について(お知らせ)(PDF:79KB) 

 1.必要書類チェックリスト(PDF:163KB) 

 2.負担限度額認定申請書、同意書(PDF:362KB)  

 3.添付書類台紙(1)(PDF:59KB) 

 4.添付書類台紙(2)(PDF:44KB) 

 

・その他申請

高額介護(予防)サービス費支給申請書(PDF:46KB)

送付先変更届(EXCEL:37KB)

被保険者証再交付申請書(EXCEL:25KB)

障害者控除対象者認定書交付申請書(WORD:19KB)

グループホームの入居における家賃の助成について(PDF:239KB)

多度津町認知症対応型共同生活介護事業所家賃負担軽減助成金交付要綱(PDF:249KB) 

多度津町認知症対応型共同生活介護事業所家賃負担軽減申請書(PDF:136KB) 

多度津町認知症対応型共同生活介護事業所家賃負担軽減変更申請書(PDF:61KB)

 

 

2.事業者向け

過誤申立書(様式)(EXCEL:34KB)

事故報告マニュアル(PDF:95KB)

介護保険事業者 事故報告書 (事業者→市町)(EXCEL:152KB)

情報提供申出書(EXCEL:55KB)

 

・居宅サービス

居宅サービス計画作成依頼(WORD:52KB)

居宅サービス計画作成依頼(小規模多機能)(WORD:54KB)

介護サービス計画自己作成届出書(WORD:47KB)

被保険者が暫定でサービスを利用する場合の流れ[フロー図](WORD:33KB)

 

・施設入退所

介護保険施設入退所連絡表(EXCEL:24KB)

住所地特例対象施設入退所連絡票(EXCEL:33KB)

 

・住宅改修
住宅改修に必要な手続きについて(PDF:110KB)
住宅改修申請書(WORD:44KB)
住宅改修承諾書(WORD:20KB)
住宅改修理由(PDF:17KB)

 

・福祉用具購入

福祉用具申請書(WORD:45KB)


・福祉用具貸与 軽度者への例外給付
福祉用具貸与例外給付の取扱いについて(PDF:379KB)
様式1 確認依頼申請書(PDF:116KB)
様式1 裏面(PDF:106KB)
記載例1(PDF:133KB)
記載例2(PDF:139KB)
記載例3(PDF:139KB)
貸与中止届(PDF:134KB)


・多度津町離島介護サービス提供促進事業助成金申請書
要綱(PDF:114KB)
様式第1号(WORD:30KB)
様式第2号(WORD:39KB)
様式第4号(WORD:32KB)

 

・地域密着型サービス事業所用

指定申請

変更届

廃止・休止・再開届

参考様式

グループホームの入居における家賃の助成について(PDF:239KB)

多度津町認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成金請求書(PDF:91KB)  

 

・介護保険主治医意見書

主治医意見書作成料請求書(県外) (PDF:96KB)

 

■介護予防・地域支え合い事業(高齢者福祉サービス)
「食」の自立支援申請書(EXCEL:23KB)
多度津町介護予防拠点施設(四箇地区いきがい健康館)使用許可申請書(WORD:35KB)

 


問い合わせ

福祉保健課
電話番号:0877-33-4488
メールはfukusi@town.tadotsu.lg.jpまで

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