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たどつ や~い 多度津町 TADOTSU TOWN

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県外で定期予防接種を受けた方への助成

香川県外で定期予防接種を受けた際の接種費用を助成します!

 

里帰り出産や県外施設への入所等やむを得ない事由により、香川県外の医療機関にて定期予防接種を受けた際の接種費用の全部または一部を償還払にて助成します。

 

1 対象者

 多度津町に住民票があり、次のいずれかに該当する者

 ただし、対象者が未成年又は成年被後見人である場合は、対象者の親権を行う者、後見人またはこれらに準ずる者で現に対象者を監護する者

 

 (1)母親の里帰り出産等で、事実上県外に居住する場合

 (2)両親が離婚調停中等の事由で、事実上県外に居住する場合

 (3)県外の施設に入所している場合

 (4)その他町長が認める場合

 

 

2 対象となる予防接種の種類 

  対象はこちらをご覧下さい⇒(※対象の予防接種(PDF:107KB)

 

 

3 申請方法

 

 【接種前】

(1)多度津町町民健康センター内保健センターへ電話連絡

   電話 0877-32-8500

 

(2)下記の必要な申請書類を多度津町保健センターに提出

      ・『予防接種実施依頼書交付申請書』(様式第1号)

      ・『自己負担金免除申請書』※1

       ※1:高齢者インフルエンザワクチン、高齢者肺炎球菌ワクチン予防接種を受ける方で、

          被生活保護世帯及び町民税非課税世帯に該当される方は申請により自己負担金分が

          免除になりますので、あわせて提出してください。

      

(3)『予防接種実施依頼書』の交付を受ける

     (申請者、または依頼先の自治体に送付)

 

*事前にお申し出のない場合は助成の対象になりません。

 

    ↓

 

  【接 種】  

    申請した予防接種を受ける

 

    ↓

 

  【接種後】

   (1)申請書類を多度津町保健センターに提出

       ・予防接種費償還払申請書兼請求書

        (乳幼児~20歳未満 様式第3-1号)

        (高齢者 様式第3-2号)

       ・接種した医療機関等の発行した領収書の原本

        (受けた各予防接種の費用がわかるもの)

       ・予防接種の記録が記載されているもの

        (母子健康手帳、予防接種済証等)

       ・希望する振込口座のわかるもの(通帳、キャッシュカード等)

       ・その他、町長が必要と認める書類

     *申請の受付は接種日の翌日から起算して1年以内

 

   (2)助成が認められた場合は『予防接種費償還払交付決定通知書』、認められなかった場合は

      『予防接種費償還払交付却下決定通知書』を受ける

    

   (3)交付決定通知後、指定口座へ交付金額が振込まれる

 

4 助成額について

 多度津町が香川県広域予防接種委託契約に定める予防接種費用を上限とし、その費用と予防接種に実際に要した費用とのいずれか少ない方の額を助成します。

 

 

 

***提出様式***

 『予防接種実施依頼書交付申請書』 (様式第1号)

 『乳幼児高校1年生相当年齢様式』  (様式第3-1号)

 『高齢者用様式』         (様式第3-2号)

 『自己負担金免除申請書』


問い合わせ

保健センター
電話番号:0877-32-8500
メールはkenkou@town.tadotsu.lg.jpまで

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