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たどつ や~い 多度津町 TADOTSU TOWN

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防災・緊急情報

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【健康福祉課】参考様式

 【参考】サービス提供体制強化加算計算書(1)(2)(3)(EXCEL:84KB)

 【参考様式1】勤務形態一覧(EXCEL:25KB)
 【参考様式2】管理者経歴書(WORD:41KB)
 【参考様式3】設備・備品等一覧表(WORD:26KB)
 【参考様式4】夜間対応型訪問介護の委託先(WORD:40KB)
 【参考様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(WORD:25KB)
 【参考様式6-1】誓約書(WORD:41KB)
 【参考様式6-2】誓約書(WORD:55KB)

 【参考様式6-3】誓約書(WORD:46KB)
 【参考様式7】役員名簿(WORD:44KB)
 【参考様式8】介護支援専門員(WORD:29KB)
 【参考様式9】運営推進会議名簿(WORD:30KB)

 【参考様式10】付表4に添付:複数ユニット用(EXCEL:33KB)
 【参考様式11】緊急時訪問看護・特別管理体制・ターミナルケアに係る届出書(EXCEL:31KB)
 【参考様式12】平面図(WORD:33KB)
 【参考様式13】個別機能訓練体制(WORD:28KB)
 【参考様式14】栄養改善体制に係る届出書(WORD:33KB)
 【参考様式15】口腔機能向上体制に係る届出書(WORD:35KB)

 【参考様式16】医療連携体制加算に係る届出書(EXCEL:26KB)
 【参考様式17】看取り介護加算に係る届出書(EXCEL:29KB)
 【参考様式18】認知症専門ケア加算に係る届出書(EXCEL:25KB)
 【参考様式19-1】サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(EXCEL:23KB)

 【参考様式19-2】サービス提供体制強化加算に関する届出書(夜間対応型訪問介護)(EXCEL:20KB)
 【参考様式19-3】サービス提供体制強化加算に関する届出書(認知症対応型通所介護)(EXCEL:18KB)
 【参考様式19-4】サービス提供体制強化加算に関する届出書(小規模多機能型居宅介護)(EXCEL:27KB)
 【参考様式19-5】サービス提供体制強化加算に関する届出書(認知症対応型共同生活介護)(EXCEL:25KB)
 【参考様式19-6】サービス提供体制強化加算に関する届出書(複合型サービス事業所)(EXCEL:21KB)


問い合わせ

健康福祉課
電話番号:0877-33-1134
メールはfukusi@town.tadotsu.lg.jpまで

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